临床综述:非酒精性脂肪性肝病研究进展
2015-12-25
来自英国格拉斯哥的 Naveed Sattar 教授等通过综合近年非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)的临床研究进展,撰写了此综述,发表于 2014 年 7 月 29 日的 BMJ 杂志上。
 
NAFLD 要点概述
 
1、非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)包含一系列肝疾病谱,主要阶段有单纯肝脏脂肪变性(NAFL),脂肪性肝炎(NASH),肝纤维化以及终末期肝硬 化。
 
2、NAFLD 影响着全球范围内大于 20% 的人群,尤其是大部分 2 型糖尿病患者。
 
3、NAFLD 最早期的单纯肝脏脂肪变性阶段进展为严重肝脏疾病的风险是低的,但是 NASH 患者的进展风险就非常高了。而且,NAFLD 患者肝脏脂肪变性是 2 型糖尿病发展的一个主要风险因素。
 
4、许多 NAFLD 是没有症状的,且对于该疾病的疑似诊断也通常依靠 ALT 水平升高,以及其他临床和生化检查特点,或者无意间由腹部超声检查发现。
 
5、由于 NAFLD 进展缓慢,大多数随机对照试验并没有发现可以绝对减少进展为肝硬化风险的药物,但是持续的减重可以改善肝功能,肝病理,因此目前生活方式的改善仍然是关键 的干预手段。
 
6、至今还未有确定性的证据表明 NAFLD 是心血管病的一个独立风险因素,但是对于有高心血管病风险的NAFLD 患者,目前强调必须服用他汀类药物,除非该患者的转氨酶水平已超出正常或上限的 3 倍。 谁会得 NAFLD? 如今肥胖和 2 型糖尿病被认为与 NAFLD 关系甚为密切,尤其是男性且有 2 型糖尿病家族史的患者是有 NAFLD和 NASH 高危风险的,不管其 BMI 如何。 而在遗传易感性方面,已有初步依据发现 PNP3A 基因可能与肝脏脂肪沉积有关。
 
但目前还不建议必须筛查PNP3A 基因。 严格来讲,诊断为 NAFLD 的患者必须限定在不饮酒或仅少量饮酒的人群中:女性,每日少于 20g(2.5 单位);男性,每日少于 30g(3.75 单位)。 何时怀疑患者可能是 NAFLD,如何诊断? 因为 NAFLD 通常有个良性的无症状过程,而且其肝功能检测也可能常常是正常的,很难被诊断检出。 典型来说,被怀疑可能为 NAFLD 的患者其转氨酶水平升高,且 ALT 升高水平是超过 AST 的。
 
而随着疾病进展为 NASH 或肝纤维化,AST 水平则可能显著上升而超越 ALT 水平。 GGT 和转氨酶一样被认为与 NAFLD 有关。且有横断面研究发现 ALT 和 GGT 和超声的脂肪肝程度以及核磁共振成像评估的肝脏脂肪含量成一定相关性,而与 AST 是无关的。
 
作者强调,超声诊断 NAFLD 敏感性较低,许多肝活检出脂肪肝的患者其超声检查竟然是阴性的,因此不能单纯依赖超声检查的结果来下诊断。
 
NAFLD 一般临床表现形式及特点
 
1、通常可被确诊的 NAFLD 的病例 A 先生来院行心血管风险因素筛查:43 岁,BMI 31kg/m2,每周饮酒 14 单位(约 112g);胆固醇6.2mmol/L,甘油三酯 3.5mmol/L,高密度脂蛋白 0.9mmol/L;ALT 62 U/L,AST 38U/L (正常 < 50U/L);收缩压 145mm Hg,舒张压 88mmHg;糖化血红蛋白 HbA1c 44mmol/ mol。 要点概括:BMI 高,ALT 升高并高于 AST,胆固醇及甘油三酯高,高密度脂蛋白水平减低,较高水平的HbA1c。
 
2、通常被认为疑似 NAFLD 的病例 B 先生由于腹部不适而行腹部超声检查:56 岁,BMI 28kg/m2,不饮酒;腹部超声发现:肝脏回声增强,达到脂肪肝程度 有 2 型糖尿病的家族史;胆固醇 5.2mmol/L,甘油三酯 4.1mmol/L,高密度脂蛋白 1.2mmol/L;ALT 38 U/L,AST 25U/L (正常 < 50U/L);未作血糖检查。 要点概括:BMI 高,已完全排除饮酒因素,超声识别出脂肪肝,ALT 及 AST 尚处于正常范围,但 ALT 大于AST,胆固醇及甘油三酯高,高密度脂蛋白水平减低,需血糖水平检测。