中重度脂肪肝可能导致FibroScan测定的肝脏弹性值虚高
2019-05-21

肝纤维化是各种慢性肝脏损害所导致的肝脏纤维结缔组织过度沉积,也是发展为肝硬化的共同途径。正确评估并及时发现进展期肝纤维化和早期肝硬化是优化慢性肝病管理的关键步骤。然而,肝脏是一个沉默器官,多数慢性肝病所致肝纤维化乃至早期肝硬化无特异性症状、体征及常规血液生化指标异常,如果不进行肝脏组织织病理学检查则不易被及时发现。作为一种重要的肝纤维化无创诊断技术,瞬时弹性成像技术可以通过检测肝脏硬度值(LSM)来判断肝纤维化状态,目前FibroScan(已先后在欧洲、亚太地区及美国被批准应用于各种慢性肝病肝纤维化或肝硬化的无创定量评估。

然而,LSM值(又称E值)判断肝纤维化的准确性受到急性肝炎活动、肝脏淤血、淤胆以及过量饮酒和肥胖等非纤维化因素的干扰。血清转氨酶大于200 U/L、总胆红素大于51微摩尔/L,体质量指数大于30 Kg/m2、右心衰竭和肝静脉淤血,进食和饮酒等都可导致LSM值显著升高,从而使肝纤维化程度被高估。不同病因的肝脏炎症水平及肝纤维化结构存在差别,LSM相应的诊断界值也存在差异。来自非酒精性脂肪性肝病、慢性丙型肝炎患者的临床研究显示,中重度肝脂肪变可导致肝脏LSM值增高。然而至今尚未明确LSM判断合并脂肪肝的慢性乙型肝炎患者肝纤维化的界值与单纯的慢性乙型肝炎有无不同,肝脂肪变的程度对慢性乙型肝炎患者LSM值检测的影响亦有待研究探讨。 

日前,上海交通大学医学院附属新华医院消化内科范建高教授团队沈峰副主任医师与天津市第二人民医院宓余强教授和徐亮博士在国际知名期刊《消化药理学与治疗学杂志》(Alimentary Pharmacology and Therapeutics,影响因子7.357)报道,中重度肝脂肪变增加无显著肝纤维化的慢性乙型肝炎患者LSM值假性增高。

在纳入的593例经肝活检确诊的CHB患者中,223例(37.6%)合并显著肝细胞脂肪变,其中48例属于中-重度肝脂肪变(肝脂肪变>33%)。在无显著肝纤维化的患者中,中-重度肝脂肪变组患者的LSM值显著高于无肝脂肪变(<5%)组及轻度肝脂肪变(5-33%)组。该研究同时使用了一种新的无创定量评估肝脂肪变程度的工具-受控衰减参数(CAP)。结果同样发现,即使慢性乙型肝炎患者无显著肝纤维化,CAP≥268 dB/m也会导致LSM值显著升高。LSM在鉴别慢性乙型肝炎患者是否存在显著肝纤维化时,CAP≥268 dB/m组的阴性预测值有所升高,而阳性预测值则明显降低。这些研究结果提示中-重度肝脂肪变或CAP值显著增高在一定程度上会增加LSM值,容易将无显著肝纤维化的患者误判为存在显著肝纤维化。建议先行戒酒、减肥等抗脂肪肝治疗,3至6月后,如果CAP值下降而LSM值仍居高不下则建议进行肝活检和抗乙肝病毒治疗。令人幸慰的是,中重度肝脂肪变和高的CAP值并不影响进展期肝纤维化和肝硬化患者LSM值对肝纤维化的诊断效率。不过,单纯应用LSM值诊断肝硬化的准确性并不理想,大家千万不能因为LSM值显著增高就说患者存在肝硬化。

CAP是近年来发展起来的用于无创定量评估肝脏脂肪变和代谢紊乱的新参数,其测定同样基于FibroScan(平台。一次无创测定可以同时获得CAP与LSM二个参数,分别评价慢性肝病患者肝脂肪变和肝纤维化程度及其变化,CAP值 和LSM值同时下降提示肝组织学病变改善甚至逆转,CAP值下降但LSM值增高以及两者随访过程中都增加提示肝病恶化。范建高教授2012年起在我国牵头多项CAP诊断慢性肝病的临床病理研究,相关成果已在实用肝脏病杂志、临床肝胆病杂志、中华肝脏病杂志,World J Gastroenterol, Liver Int, Dig Liver Dis, Dig Dis Sci, BMC Pediatr, J Dig Dis等学术期刊发表论文20余篇,并与美国、德国、马来西亚、澳大利亚等学者共同在Hepatology, J Hepatol, Clin Gastroenterol Hepatol, AP&T, BMC Gastroenterol等杂志发表学术论文,多篇论文被国内外有关指南正面引用。   

参考文献

Shen F, Zheng RD, Mi YQ, Wang XY, Pan Q, Chen GY, Cao HX, Chen ML, Xu L, Chen JN, Cao Y, Zhang RN, Xu LM, Fan JG*. Moderate to severe hepatic steatosis leads to overestimation of liver stiffness measurement in chronic hepatitis B patients without significant fibrosis. Aliment Pharmacol Ther. 2019, 19 April Accepted.