酒精性肝病
2016-01-05

什么是酒精性肝病
   长期大量饮酒,可引起肝脏损害。乙醇(酒精)进入肝细胞后,经肝细胞乙醇脱氢酶、过氧化氢分解酶和微粒体乙醇氧化酶氧化,形成乙醛。乙醛对肝细胞有明显 的毒性作用,使其代谢发生障碍,导致肝细胞的变性和坏死。临床上将由于长期大量饮酒而引起的肝脏损害,统称为酒精性肝病。包括酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、 肝纤维化、肝硬化、酒精引起的胆汁淤积和酒精性肝细胞癌。


酒精性肝病的临床表现
  酒精(乙醇)可引起严重的肝脏损伤, 但可无肝病相关症状和体征。部分患者是通过定期体格检查,或自愿去解毒,或因肺炎、肋骨骨折或脑损伤等其他疾病就诊,或因其他器官的酒精性损害(如胰腺、 心脏、脑、周围神经等)而发现。可出现一些非特异性临床表现如恶心、呕吐、腹部不适或腹泻。若发生进行性肝损害,则可出现黄疸、腹水、肝昏迷和上消化道出 血。
单纯性脂肪肝时一般无症状,可有肝肿大。酒精性肝炎患者症状比较明显,常表现为营养不良、发热,深度黄疸和慢性肝病的皮肤特征,常常以触及肝 肿大作为标志,有时在肝表面可听到杂音,未必都出现脾肿大,感染在疾病过程中均可出现。酒精性肝硬化更多见蜘蛛痣(有时是多发的、巨大的)、腮腺肿大、雌 激素增高和肝肿大。

   酒精可增加门静脉血流和肝血管的抵抗力,最终导致门脉压力增加和侧枝循环形成。在合并有病毒性肝炎性肝硬化和门脉高压症的患者中增加了食管静脉曲张破裂出血的危险性。


酒精性肝损害的诊断
1.长期大量饮酒史
  诊断酒精性肝损害最重要的是有长期大量饮酒的历史,即饮酒超过5年以上,每日饮酒精量>40克(或每周超过210克),女性为其2/3。患者往往不能正确地将自己的饮酒史(量)告诉给医生或其他医务人员,需从患者的家庭成员、朋友、同事等处获得其真实情况。
酒精量(克)换算公式为:
酒量(毫升)× 酒精含量(%)× 0.8(酒精比重)
例如,某人饮用了100毫升(接近100克,即接近我们常说的“2两”)50度的白酒,那么,他的饮酒精量为:
100(毫升)× 50 % × 0.8=40(克)
啤酒度数不表示酒精含量,而是表示啤酒的生产原料麦芽汁的浓度。所以,一般12度的啤酒,酒精度低于12度,即低于12 %,约为3.3%~5.0 %。

2.临床特征
  酒精性肝病以不明原因的低热(偶有高热)、腹痛、黄疸、肝肿大(有时可听到血管杂音)、蜘蛛痣、腮腺肿大、雌激素增高等肝功能损害的表现为主。而病毒性肝硬化则以肝脏缩小、脾肿大和侧枝循环建立等门脉压增高为主。

3.实验室检查
  (1)γ–谷氨酰转肽酶(γ–GT)增高和平均红细胞体积(MCV)的增大被公认为是反 映饮酒的重要实验室指标。其单独敏感性达30%~40%,联合检测则更高,非酒精性脂肪肝和药物性肝病患者γ–GT中度升高,如果不伴有其他肝脏酶学改 变,中度γ–GT升高往往反映肝脏的损伤是可逆的。
  (2)酒精性肝病时血清转氨酶并不特别高,一般在正常值上限的5倍以内,低于病毒性或自身免疫性肝炎,高胆红素血症往往提示酒精性肝炎。
  (3)糖蛋白微小变异的转铁蛋白(CDT)和抗酒精性肝细胞膜抗体为酒精性肝病的特异性指标。测定具有血清糖蛋白微小变异的转铁蛋白被认为是诊断酒精性肝病最为敏感和特异的生化指标,但由于实验条件的复杂,不像γ–GT或MCV那样被普遍应用。
  (4)凝血酶原时间(PT,秒)以及血清胆红素(mmol/L)的评分测定,反映酒精性肝炎的近期预后。判别指数=4.6×(PT-对照时间)+血清总胆红素/17.1,若判别指数>32表示疾病比较严重,其2个月的生存率为50 %,需要使用类固醇激素试验治疗。
  (5)肝纤维化血清标志物如透明质酸、前胶原Ⅲ肽、层连蛋白、Ⅳ型胶原等也可反映肝损伤的严重程度,但在个体之间其特异性和敏感性相差较大。
  (6)酒精性肝炎时血小板降低,反映了酒精的毒性或继发于门脉高压所致的脾功能亢进,常规血液电解质检查有低钠、低钾、低钙和低镁等。

4.辅助检查
  (1)超声波可见肝实质光滑细腻呈地图样回声的脂肪肝改变或肝炎的改变,不规则的收缩相反映肝硬化的发生,若伴有腹水,侧支循环建立和开放、脾肿大等更为佐证。
  (2)多普勒能准确地反映出肝动脉及门静脉血流的情况。
  (3)MRI扫描技术对酒精性肝病的评价也有重要作用。
  (4)肌电图和脑电图可鉴别酒精性神经系统损害和肝性脑病。
  (5)肝活检对肝损伤的程度及预后判断都是必要的,酒精性肝炎、肝硬化伴随有明显的凝血障碍者必要时可经颈静脉途径取肝活检。
  (6)门静脉压力测定可通过肝静脉系统进行,该检查可作为良好的判断酒精性肝硬化患者生存率、预计Clild–pugh 评分和预测出血的危险性。

酒精性肝病的分类
  欧美国家一般将酒精性肝病分为3类,日本则分为6类,我国的一些病理专家喜欢应用日本的分类方法,现介绍如下。
1.酒精性肝脂肪变性
   指习惯饮酒者,肝脏1/3以上的肝小叶出现脂肪变性,其他无显著形态学异常者。酒精消耗的结果使脂肪在肝脏堆积,这在实验动物及志愿者身上均已得到了证 实。由于酒精氧化为乙醛改变了细胞的氧化还原势能,使脂肪酸的氧化速度减慢,甘油三酯的合成增加。这种肝的脂肪变性(临床上常称为脂肪肝)是可逆的,随着 戒酒可以消失。单纯的脂肪肝不能进展为肝硬化,有人甚至并不认为它是一个病,然而在有这种组织学变化的嗜酒者中,可以出现伴有或不伴有肝衰的黄疸和猝死。 其组织学特点是以大空泡的脂肪变性为主,也可见有小空泡脂变混于其中。
  一般集团体检常因职业不同而不同,单就血清转氨酶轻度升高者来看,大量 饮酒和肥胖基础上发生脂肪肝的约占30%~45%,其余为慢性病毒性肝炎。大量饮酒造成轻度肝功能异常的大多为转氨酶轻度升高和γ–GT的升高,超声波检 查多见脂肪肝。脂肪肝中多为局限性的大量脂肪沉积,即所谓的“大头鱼脂肪肝”,其原因尚不清,可能和血液循环的改变有关。

2.酒精性肝炎
  也叫酒精性脂肪坏死。酒精性肝炎是指由于大量饮酒后造成了急性肝炎样症状及相应检查所 见。其特征是发热、肝肿大(肝坏死时可缩小);外周血常规示中性粒细胞增多并有中毒颗粒;血中肿瘤坏死因子(TNF–α)、白细胞介素–8(IL–8)、 分泌型细胞间粘附因子(sICAM)上升;肝脏同位素99锝扫描可见摄取低下,提示肝枯否细胞功能低下;肝组织学检查可见,肝细胞内有酒精小体及胆汁淤积 性改变。最具特征的是小叶内中性粒细胞浸润,在明显的部位可见肝细胞坏死,因此中性粒细胞浸润在酒精性肝炎的发病机制中有重要作用。

3.酒精性肝纤维化
  习惯饮酒者,胶原在中央静脉周围和肝细胞周围沉积,形成肝细胞周围纤维化。随着纤维 化进展,形成星芒状纤维化。无明显的炎症细胞浸润和肝细胞坏死等即可诊断为酒精性肝纤维化。常常是酒精性组织坏死的结果,也可在没有脂肪坏死的情况下发 生。其结果可导致肝硬化。在肝纤维化期是可以治疗的(包括病毒性),一旦发生肝硬化则病变不再可逆。

4.酒精性肝硬化
  大量饮酒者,有典型的临床症状和体征,通过腹腔镜和/或肝活检可诊断为肝硬化。约占重 度嗜酒者的15%,并可在喂养动物狒狒的身上成功地复制出肝硬化模型。有人认为是发生在多次酒精性肝炎之后,也可直接由肝纤维化发展而来。近来观察到,乙 醛可直接刺激肝的肌纤维母细胞合成胶原。也有人认为发展到肝硬化可能是肝纤维化的进展以及酒精性肝炎反复发生或相伴发生的结果。

5.酒精引起的胆汁淤积
  组织学上无特殊表现,仅有与一般胆汁淤积症相同的胆管及门管区炎症浸润等。临床症状也无特殊,但往往表现为持续性高胆红素血症,临床上表现为黄疸。

6.酒精性肝细胞癌
  嗜酒者伴有肝硬化并在以后发展为肝癌者并不少见。在酒精饮料中已发现若干量的亚硝胺,同时还发现酒精可影响姊妹染色体的互换和DNA的修复而起致癌作用。我国单纯酒精导致肝癌者非常少见,往往是与病毒感染合并存在,尤其是B型肝炎病毒(HBV)。

  在日本,认为致癌的主要因素是丙型肝炎病毒(HCV),饮酒是致癌的促发因素。从肝细胞癌诊断时的年龄来看,经 常饮酒和不饮酒者大约相差5岁,即经常饮酒者发癌年龄较早。大量饮酒者HCV感染率高,这大概是由于大量饮酒多造成肝脏损害,增加了HCV感染的机会。此 外,大量饮酒者机体免疫功能低下也是原因之一,可能是大量饮酒者抑制了机体干扰素的作用。


肥胖和酒精性肝损害的关系
  酒精性肝损害发生的重要危险因素中,有饮酒、性别、遗传、营养状态等,最近报道肥胖也是酒精性肝损害重要的增恶因子。

  肥胖与酒精性肝病关系最密切的是酒精性脂肪肝,近年来,门诊及健康体检等时发现脂肪肝患者明显增多。排除病毒性 肝炎,以过量饮酒而致肝损害,即可诊断为酒精性肝损害。血液检查中γ–GT上升,以AST为主的转氨酶上升。若继续过量饮酒,肝细胞内中性脂肪生成并沉积 增加。超声波检查多呈现脂肪肝改变。组织学上肝细胞脂肪化从小叶中心开始,至小叶内所有的肝细胞的细胞质内均有不同程度的脂肪滴沉积。脂肪化细胞占30% 以上时诊断酒精性脂肪肝。
  诊断酒精性脂肪肝的病例中,多数达到肥胖的诊断标准。每天从饮食和酒精中摄取总能量超过2 200大卡(大卡即“千卡”,kcal ,1 kcal=4.186 8kJ,全书同)时就会导致营养过剩相关性脂肪肝。肥胖患者饮酒对酒精性肝损害的进展具有强烈影响,所以,最近把肥胖也作为酒精性肝损害进展的危险因子之 一。目前已公认,肥胖和消瘦者均较正常人对酒精的耐受性差。