生活方式调整可让 25% 的患者告别非酒精性脂肪肝
2017-11-23
近年来,非酒精性脂肪肝(NAFLD)的临床重要性已经显著提升。但是,由于医学课程中相关教育的不足,以及对患者调整生活方式的需求缺乏认知等原因,目前社区医师对 NAFLD 患者仍重视不够,而内科医师在治疗上过度依赖于药物,这些都导致 NAFLD 的控制不尽人意。 来自意大利的 Marchesini 等教授从肝脏的脂肪代谢、基因背景、膳食营养和体育锻炼等角度讨论了生活方式的改变在 NAFLD 治疗中的作用,该综述发表在 2016 年 6 月的 Heptology 杂志。 肝脏脂肪蓄积的病理机制 肝内游离脂肪酸的来源主要有食物摄取、内脏脂肪分解以及脂肪的从头合成三个途径。研究发现,60%~80% 肝脏甘油三酯来源于脂肪组织的分解,15% 来源于食物。脂肪的合成过程受 LXR、FXR 及 PPAR 家族等核受体和胞内转录因子的严格调控。目前的一些药物恰恰是通过干预这些受体靶点来调控肝内脂肪的合成。 肝内脂肪的清除是通过线粒体脂肪酸氧化和极低密度脂蛋白(VLDL)来完成。而这种脂肪合成与清除的失衡则是脂肪在肝内蓄积的病理基础。 基因背景与非酒精性脂肪肝 通过对不同人群的观察发现,肝脏的脂肪变性具有种族差异,非洲裔美国人 < 白种人 < 拉美裔人 < 亚裔印度人。全基因组关联分析结果发现,PNPLA3 和 TM6SF2 基因是目前明确证实与脂肪性肝炎的严重程度和进展相关的危险因子。 饮食、运动与非酒精性脂肪肝 过多热量的摄入会导致体重增加,而 NAFLD 与肥胖密切相关,在各年龄段,不同性别、种族人群中 NAFLD 的发生一般随着体重指数(BMI)及腹围的增长而增加。而严格低热量饮食几周后,就能观察到肝内甘油三酯恢复到正常水平。 此外,研究发现,膳食中富含单不饱和脂肪酸或多不饱和脂肪酸有利于降低肝脂肪含量。而过多的饱和脂肪酸摄入则会增加肝内脂肪的蓄积。 值得一提的是,由于果糖能够为肝内脂肪的合成提供能量,被认为是典型的不健康食品。食物中的果糖主要来源于各种谷物汁(如玉米汁)。有研究表明,每天 6 次以上饮用富含果糖的玉米汁会加重肝脏脂肪变性,促进肝纤维化进展。 在运动方面,有氧锻炼和力量练习都能提高机体胰岛素敏感性,促进脂肪氧化,减少肝内游离脂肪酸的摄取,从而降低肝内脂肪含量。而有氧运动的收效似乎更加明显。 生活方式的干预 鼓励 NAFLD 患者通过调整个人生活方式来降低体重。减重过程中膳食和运动的建议见表 1。一般认为减重过程需持续 6 个月,之后是至少 1 年的维持期。 表 1  减重过程中的膳食和运动推荐 膳食推荐: 1. 限制总热量摄入:      女 1200~1500 千卡/天 男 1500~1800 千卡/天 2. 每日 500 千卡或 750 千卡的能量消耗 3. 限制特定食物的摄入(如高碳水化合物、低纤维或高脂肪食物) 4. 根据个人的习惯和身体情况,个性化选择低热量食物。 运动推荐: 1. 循序渐进,每天至少消耗 400 千卡热量 2. 推荐通过计步器监测每天行走步数,每 3 天增加 500 步,最终目标 1 万~1.2 万 步/天。 3. 慢跑(20~40 分钟/天)、自行车或游泳(45~60 分钟/天)可以替代走路锻炼。 4. 无氧力量练习可以同时进行,或者替代有氧运动(当身体条件受限时)。 有规律的监测体重(至少每周 1 次),低热量膳食,高强度体育运动(>200 分钟 / 周)都有利于长期控制体重。 但问题的关键是,大部分 NAFLD 患者并不认为自己处于病态。从而在主观上缺乏调整生活方式的动力。因此,需要临床医生、营养师以及健康管理者共同努力,加强相关教育,提高患者的行为认知。并通过制定健康膳食计划,降低体育锻炼门槛的方式来提高患者的依从性。 目前的临床研究 目前的临床研究中,通过调整生活方式,大多数患者都能获得 7%~10% 的体重下降。最近,一项来自古巴的前瞻性研究表明,调整生活方式后,30% 的患者体重下降大于 5%,肝脏穿刺病理提示,25% 的患者肝脏脂肪变性得以恢复,19% 的患者肝纤维化改善。 此外,对于重度肥胖患者,减肥手术也是一项不错的选择。有研究表明,手术 1 年后,85% 的患者体重平均下降 25%。肝脏坏死性炎症及纤维化程度都得到改善。 总结 尽管在部分患者中效果评价不佳,减重仍是 NAFLD 治疗中最重要的目标。一些在研新药能够改善肝脏炎症,抑制纤维化进展,适用于非肥胖型脂肪肝患者。而综合成本效益分析,非药物综合生活方式干预的益处更加明显。健康从业人员也需不断开拓思维,与时俱进,方能在这个「易胖」时代,赢得胜利。

作者:吕国良
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