解读2012年美国NAFLD诊疗指南辨析中外观点差异
2016-01-04

来源:国际肝病  作者:沈峰 范建高

       随着肥胖和代谢综合征的全球化流行,NAFLD已成为慢性肝病越来越重要的病因,严重危害公众健康。为规范内科医师和预防保健人员对NAFLD的诊治,中国(2006和2010年)、亚太地区(2007年)、意大利(2010年)和美国(2012年)的相关学术团体相继制订了NAFLD诊疗指南。鉴于当前NAFLD诊疗新理论和新技术进展迅速,不同国家和地区在种族、疾病谱和医保政策等方面存在差异,以及参与制订指南的学术团体具有局限性,最新出台的美国指南并不能取代我国已有的指南。然而,美国指南的问世无疑将会弥补我国指南的不足,并促进我国NAFLD规范化诊疗的实施和推广。
  诊断标准
  基本概念

  国内外众多指南就NAFLD的概念已基本达成共识,NAFLD是与胰岛素抵抗和遗传易感性密切相关的代谢应激性肝损伤,是代谢综合征的重要组分,肥胖、血脂紊乱、糖尿病和代谢综合征是其肯定的危险因素。NAFLD的疾病谱包括单纯性脂肪肝(nonalcoholic simple fatty liver,NAFL)、非酒精性脂肪性肝炎(nonalcoholic steatohepatitis,NASH)以及肝硬化和隐源性肝硬化。诊断标准为存在肝细胞脂肪变的影像学或组织学依据,并除外过量饮酒、药物或遗传性疾病等可导致肝脂肪变的其他病因。
  ⑴代谢综合征的诊断标准 中国和亚太地区指南建议采用2005年国际糖尿病联盟的标准,而美国则使用2001年美国健康胆固醇教育计划成人治疗指南Ⅲ,两者的主要差异是肥胖和腹型肥胖的诊断标准,美国指南未考虑人种差异。
  ⑵过量饮酒的界定 中国和亚太地区的标准偏严(男性平均每周乙醇的摄入量>140 g,女性>70 g),意大利和美国则比较宽松(男性平均每周饮用乙醇>210 g,女性>140 g),所有指南都未明确平均饮酒量的计算时间是近6个月还是12个月或近5年。
  ⑶NAFL的诊断 中国指南提出,肝活检标本中的肝脂肪变大于33%时诊断为NAFL,达不到此程度者仅称为肝细胞脂肪变,美国指南则认为只要有5%以上的肝脂肪变就可诊断NAFLD,其中无炎症和肝细胞损伤等病变者为NAFL。
  诊断与鉴别诊断
  NAFLD是肥胖和代谢综合征累及肝脏的病理表现,肝活检至今仍是NAFLD的诊断和分型的金标准,但现有指南均强调了无创检查,特别是影像学检查在脂肪肝诊断中的重要性。美国指南明确提出:对于影像学检查明确有肝脂肪变、但不存在任何肝病相关症状且肝脏生化学指标正常的患者,不推荐肝活检组织学检查,中国指南则对腹部超声诊断脂肪肝以及CT判断脂肪肝的程度提出了具体的诊断依据。
   鉴于脂肪肝是一组异质性疾病,中外指南均强调要客观分析影像学所发现的脂肪肝的病因和危险因素。此次美国指南特别强调,对于年幼的脂肪肝患者以及合并肝 病相关征象或肝酶显著异常的脂肪肝患者,需排除遗传代谢性肝病和自身免疫性肝炎等疾病。儿童脂肪肝患者如果年龄很小且体质量正常,应考虑为单因素所致的慢 性肝病,如脂肪酸氧化缺陷、溶酶体贮积病和过氧化物酶体疾病等。同理,具有类似情况的成人患者也亦应考虑到存在这些疾病的可能。现有各大指南都强调NAFLD的诊断需要排除其他损肝因素,但同时也承认多种肝病可合并存在。美国指南认为:当其他类型慢性肝病患者发现明显的肝脂肪变性和脂肪性肝炎时,必须评价代谢性危险因素和其他可能病因在肝脂肪变中的作用,而中国指南则提出“多元论”的概念,强调肥胖和代谢综合征在肝脂肪变和肝损伤中的独立作用或协同作用。减肥和改善胰岛素抵抗后,异常酶谱和影像学脂肪肝改善甚至恢复正常者可明确NAFLD的诊断。
  另外,影像学诊断脂肪肝存在一定假阴性,而健康查体无症状性肝酶异常主要与NAFLD相关。为此,中国指南提出:“有代谢综合征相关组分的患者出现不明原因的血清ALT和(或)AST、GGT持续增高半年以上,需考虑NAFLD”,而美国指南对此未作任何推荐。